I Lea e la riduzione del danno

1- Cosa sono

1.1 – I Livelli essenziali di assistenza sono prestazioni e servizi che il SSN (Servizio Sanitario Nazionale) è obbligato a fornire a tutti i cittadini.

1.2 – Sono gratuiti o garantiti dietro pagamento di una quota di partecipazione (il ticket).

1.3 – La spesa per i LEA deriva dalle risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale.

1.4 –  I LEA rappresentano il livello minimo essenziale, garantito a tutti i cittadini, tuttavia, le Regioni possono utilizzare risorse proprie per garantire servizi e prestazioni aggiuntive rispetto a quelle incluse nei LEA.

1.5 – I LEA sono organizzati in tre grandi aree:

  • L’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, che comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività e ai singoli (tutela dagli effetti dell’inquinamento, dai rischi infortunistici negli ambienti di lavoro, sanità veterinaria, tutela degli alimenti, profilassi delle malattie infettive, vaccinazioni e programmi di diagnosi precoce, medicina legale).
  • L’assistenza distrettuale, vale a dire le attività e i servizi sanitari e sociosanitari diffusi capillarmente sul territorio, dalla medicina di base all’assistenza farmaceutica, dalla specialistica e diagnostica ambulatoriale alla fornitura di protesi ai disabili, dai servizi domiciliari agli anziani e ai malati gravi ai servizi territoriali consultoriali (consultori familiari, SERT, servizi per la salute mentale, servizi di riabilitazione per i disabili, ecc.), alle strutture semiresidenziali e residenziali (residenze per gli anziani e i disabili, centri diurni, case famiglia e comunità terapeutiche).
  • L’assistenza ospedaliera, in pronto soccorso, in ricovero ordinario, in day hospital e day surgery, in strutture per la lungodegenza e la riabilitazione, e così via.

2 – Le leggi

Le principali fonti normative sui Lea sono:

  • Decreto legislativo n. 502 del 1992, aggiornato dal decreto legislativo n. 229 del 1999. Il d.lgs. n. 502/1992 definisce i Lea, all’art. 1, come l’insieme delle prestazioni che vengono garantite dal Servizio sanitario nazionale, a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, perché presentano, per specifiche condizioni cliniche, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate. Pertanto, sono escluse dai Lea le prestazioni, i servizi e le attività che non rispondono a necessità assistenziali, le prestazioni di efficacia non dimostrabile o che sono utilizzate in modo inappropriato rispetto alle condizioni cliniche dei pazienti e le prestazioni che, a parità di beneficio per i pazienti, comportano un impiego di risorse superiore ad altre (sono più costose di altre).
  • Legge n. 405 del 2001. In attuazione della legge n. 405 è stato emanato il DPCM 29 novembre 2001 di “Definizione dei Livelli essenziali di assistenza”, a sua volta entrato in vigore il 23 febbraio 2002, che elenca, negli allegati, le attività e le prestazioni incluse nei Lea, le prestazioni escluse, le prestazioni che possono essere fornite dal Servizio sanitario nazionale solo a particolari condizioni. In dettaglio:
  • l’allegato 1 riporta le prestazioni erogate dal Ssn nelle tre grandi aree di offerta della “Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro”, dell’”Assistenza distrettuale” e dell’”Assistenza ospedaliera”
  • l’allegato 2 A elenca le prestazioni escluse dai Lea, gli allegati 2 B e 2 C le prestazioni erogabili in particolari condizioni
  • l’allegato 3 fornisce indicazioni particolari per l’applicazione dei Lea
  • l’allegato 4 descrive il ruolo delle Regioni in materia di Lea
  • l’allegato 5 riporta gli impegni assunti dalle Regioni per la riduzione delle liste di attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero

Per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e per l’assistenza protesica, il DPCM 29 novembre 2001 fa riferimento agli allegati del DM 26 luglio 1996 e al DM n. 332/1999.

  • Il Decreto ministeriale 12 dicembre 2001Sistema di garanzie per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” rappresenta uno strumento indispensabile per verificare l’effettiva applicazione dei LEA, definendo una serie di indicatori attraverso i quali è possibile ottenere informazioni sintetiche sull’attività svolta dalle aziende sanitarie locali, la diffusione dei servizi, le risorse impiegate, i costi, i risultati ottenuti.
  • Il DPCM 16 aprile 2002 ha inserito nel DPCM 29 novembre 2001 l’allegato 5 sulle liste di attesa.
  • Il DPCM 28 novembre 2003 ha modificato il decreto sui Lea, inserendo nei Livelli alcune certificazioni mediche precedentemente escluse.
  • L’art. 54 della legge 289 del 27 dicembre 2002 (Legge finanziaria 2003) specifica la procedura per modificare i Lea.
  • Il comma 169 della Legge 311 del 30 dicembre 2004 (Legge finanziaria 2005) affida al Ministro della Salute il compito di fissare “gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito, e quantitativi, di cui ai livelli essenziali di assistenza” anche al fine di garantire che le modalità di erogazione delle prestazioni incluse nei Lea siano uniformi sul territorio nazionale.
  • L’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 prevede l’istituzione, presso il Ministero della Salute, del Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei Lea cui è affidato il compito di verificarne l’erogazione in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell’utilizzo delle risorse, nonché la congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione dal Servizio Sanitario Nazionale.
  • Il Decreto Ministeriale 21 novembre 2005 istituisce il Comitato permanente di verifica dei Lea.
  • Il DPCM del 5 marzo 2007 modifica alcuni parti del DPCM 29 novembre 2001, con particolare riferimento alla non autosufficienza.
  • – Il documento Adempimento mantenimento dell’erogazione dei LEA – anno 2013, a cura dell’Ufficio VI della Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute si illustrano gli indicatori utilizzati, la metodologia di valutazione complessiva e sintetica dell’insieme degli indicatori e i risultati ottenuti dalle Regioni.

3 – Il nuovo corso dei Lea

3.1 –  L’Intesa Stato Regioni 157 del 7 settembre 2016 ha approvato un documento suddiviso in articoli per un aggiornamento dei Lea e l’introduzione di nuovi livelli. Sostituisce il vigente Dpcm del 29 novembre 2001 e riprende in gran parte il lavoro compiuto con il “Dpcm Prodi” del 2008, decreto che fu ritirato dal Governo Berlusconi per mancanza di copertura finanziaria.

L’aggiornamento dei Lea è necessario e condivisibile perché può dare alla programmazione regionale e locale un punto di riferimento più forte per favorire i processi di riorganizzazione dei servizi sanitari e sociosanitari ma il decreto da solo non basta per garantire uniformità ed esigibilità dei Lea:

3.1.1 – Dovrà essere dotato degli strumenti adeguati per favorirne uniformità nella diffusione e reale esigibilità in tutto il Paese, adottando i provvedimenti già previsti nel Patto per la Salute 2014/2016 sul monitoraggio dei Lea.

3.1.2 – Per applicare e rendere esigibili i Lea servono, con le dovute flessibilità per adattarli ai diversi contesti locali, indicatori di risultato, di offerta e  standard  organizzativi  di riferimento; quelli  esistenti sono del tutto parziali e ancora concentrati sull’Ospedale,  pur  con  i  miglioramenti introdotti dalla cosiddetta “griglia Lea”.

3.1.3 – Il provvedimento non tratta in modo adeguato i percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali, inoltre, senza la definizione dei corrispondenti Lea per l’Assistenza Sociale, l’esigibilità e l’uniformità del diritto all’assistenza sociosanitaria resta impossibile.

4 – I Lea e la riduzione del danno

La seguente discussione è stata elaborata grazie al lavoro di Stefano Cecconi è responsabile Cgil nazionale delle politiche della salute, non autosufficienza, terzo settore, dipendenze; Giuseppe Bortone si occupa di politiche per le dipendenze in Cgil nazionale.

Nel decreto sui nuovi Livelli essenziali di assistenza (Lea), approvato con l’Intesa Stato Regioni lo scorso 7 settembre, la riduzione del danno viene per la prima volta inserita tra le prestazioni che il Servizio sanitario nazionale deve assicurare ai cittadini (articolo 28 comma 1 lettera k). Una novità attesa da anni e che apre un capitolo decisivo per la tutela della salute e l’assistenza socio-sanitaria delle persone con dipendenze patologiche. Non c’è ancora la definizione dei Lea dell’assistenza sociale, ma certo si tratta di un bel passo in avanti.

Con la riduzione del danno, una strategia di sanità pubblica largamente diffusa nel mondo e sancita nei documenti dell’Unione europa (vedi: Documento Ue 2013-2020 e Documento Ue 2003), si è voluto affermare che non è affatto vero ciò che nei decenni precedenti al 1990 si dava per scontato: che l’unica strategia possibile di contrasto alle droghe è quella che punta all’astinenza dal consumo. È invece possibile “ridurre il danno”, cioè migliorare la salute e la qualità della vita, e prevenire ulteriori malattie e sofferenze, dei tossicodipendenti o dei semplici consumatori di sostanze anche in presenza di un uso persistente o addirittura intensivo delle sostanze stesse. I primi fondamentali interventi – e le prime furibonde polemiche – si sono sviluppati intorno agli abusatori di eroina per via iniettiva, cioè quelli che venti anni fa (ma oggi non più) fornivano il paradigma stesso della tossicodipendenza in senso classico. Questa categoria di consumatori di sostanze veniva allora tragicamente falcidiata per due tipi di cause: le overdosi mortali e il contagio del virus Hiv (e di quello dell’epatite virale) dovuto all’uso ripetuto e diffuso della stessa siringa.

Tra mille contraddizioni, l’atteggiamento dei servizi pubblici cominciò a mutare; e anche quello del privato sociale più aggiornato e meno ideologico iniziò a modificarsi: in particolare, il Gruppo Abele di Torino e don Luigi Ciotti si esposero in prima linea a favore della “harm reduction”, oltre a sostenere con forza la svolta in questo senso compiuta dalla stessa Cgil nella metà degli anni novanta (convegno sindacale di Rimini, 1995). L’espressione inglese, divenuta canonica e tradotta in molte lingue, era stata usata per la prima volta da uno studioso britannico, Pat O’Hare, nel 1992. Esperimenti importantissimi in direzione della “riduzione del danno” erano stati effettuati alla fine degli anni ottanta e all’inizio del decennio successivo in Svizzera, Germania, Inghilterra e Olanda. La prima, elementare, eppure contestatissima misura era stata la diffusione gratuita e massiccia di siringhe sterili. Mentre nello stesso periodo prendeva piede l’uso sistematico del metadone – un derivato dell’oppio – per ridurre il bisogno compulsivo dell’eroina nelle situazioni più croniche.

Presto si è capito, fra gli operatori più aggiornati e motivati, sia dei Sert che del privato sociale, che il metadone è una forma di trattamento sanitario essenziale e salvavita, ma che la riduzione del danno è un’altra cosa e che non è riducibile alla sostituzione di siringhe (“mi dai quella usata e te ne do una nuova”) e alla distribuzione di preservativi. Si tratta di due misure essenziali – che sono anche oggi ben lungi dall’essere garantite su tutto il territorio nazionale –, ma che non esauriscono affatto le potenzialità di quella che in venti anni si è affermata come una vera e propria “filosofia” dell’intervento socio-sanitario in materia di droghe, accanto agli altri tre “pilastri” dell’azione pubblica sul terreno delle sostanze psicoattive: la prevenzione, la cura e la lotta al narcotraffico.

In Italia, la svolta è stata sancita a livello istituzionale da due Conferenze nazionali sulle droghe: quella di Napoli del 1997 e quella di Genova del 2000. Ma la controffensiva non ha tardato a farsi sentire, con la  vittoria elettorale di Berlusconi e Fini del 2001, seguita dalla campagna politico-ideologica sulle droghe e sull’immigrazione, condotta in prima persona dal leader della destra postfascista. L’approvazione della legge Fini-Giovanardi nel gennaio del 2006 è stata preceduta e seguita da una guerra feroce e silenziosa praticata giorno per giorno, servizio per servizio, contro la riduzione del danno e contro gli operatori più innovativi. In questo modo, la riduzione del danno è stata confinata a scelte regionali, perfino di singoli servizi, e come sperimentale. La conseguenza è stata spesso la precarizzazione cronica di operatori e di strutture che, in molti casi, non hanno nulla da invidiare, per dinamismo e capacità innovativa, ai più sofisticati modelli del Nord Europa.

Oggi, dopo l’intesa Stato-Regioni del 7 settembre, una nuova positiva svolta comincia a delinearsi. Certo non basta una riga dei Lea sanitari ad affermare la riduzione del danno come pratica dei servizi e come diritto esigibile dei cittadini. Come nel caso di tutte le altre prestazioni riconosciute nei Lea. Servono programmi, finanziamenti adeguati e soprattutto investimenti nella qualità del lavoro degli operatori, fattore decisivo per dare qualità ai servizi pubblici e del privato sociale, che insieme costituiscono il sistema di welfare per la tutela della salute e le cure nel campo delle dipendenze. Per questo abbiamo proposto che la prossima iniziativa del Cartello di Genova (che vede tra i promotori la Cgil insieme alla Funzione pubblica) sia dedicata anche all’attuazione dei nuovi Lea.